Sampling reflex as a new manometric marker in the diagnosis of defecation disorders: systematic review

Introduction: Distension of the rectum wall and subsequent momentary relaxation of the internal anal sphincter (IAS) trigger a reflex called the rectoanal inhibitory reflex (RAIR). This same rectal distension causes a reflex contraction of the external anal sphincter (EAS), responsible for conscious continence called rectoanal excitatory reflex (RAER). This set of reflexes are named sampling reflex. Objectives: The sampling reflex is necessary to initiate defecation or flatulence. The objective of this study is to evaluate the sampling reflex and its practical applicability as a manometric marker of the main defecation disorders. Methodology: This review followed the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) items. The development method consisted of searching for articles in the research platforms BVS, PubMed, Cochrane Library, SciELO and ScienceDirect and for the selection of articles the Rayyan Platform was used. The articles resulting from the search strategies were added to the platform and five collaborators were invited for the blind selection. Finally, 6 articles were included in the final review. Results: An intact sampling reflex allows the individual to facilitate discrimination between flatus and stool and to choose whether to discharge or retain rectal contents. On the other hand, an impaired sampling reflex can predispose an individual to incontinence. Therefore, it was observed that patients with defecation disorders had an impaired sampling reflex, since it was found that constipated patients have incomplete opening of the IAS, lower amplitude of RAIR and increase of RAER. Most incontinent patients present a failure in the recruitment of the EAS, a decrease in the RAER and an increase in the RAIR, in duration and amplitude. (AU)

Características clínicas de Soiling en pacientes postoperados de enfermedades anales en el Hospital General San Juan de Dios / Clinical settings of patients with postoperative Soiling at San Juan de Dios Hospital

Introducción: El soiling es el escape inconsciente de pequeñas cantidades de materia fecal después de una evacuación normal. Se ha reportado una prevalencia del 7-23% en otros países y se ha observado una alta incidencia después de esfinterotomías y fistulotomías (35-45%). Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional que incluyó 80 pacientes con patologías anales que acudieron a la consulta externa del Hospital General San Juan de Dios donde se aplicó un cuestionario de 8 ítems. Resultados: Se evaluaron 80 pacientes, la mayoría son hombres, de la quinta década. La enfermedad anal más frecuente son las hemorroides y el tratamiento quirúrgico más frecuente la hemorroidectomía. La incidencia de soiling definitivo (presencia de manchado a los 6 meses) es del 22.5%. Las variables asociadas fueron el género masculino, el tipo de enfermedad y procedimiento quirúrgico, el enrojecimiento, la picazón anal, el uso de protector en la región anal, la sensación de materia fecal y la limpieza en región anal. El ser hombre presenta un riesgo 6 veces mayor y el presentar enrojecimiento en la región anal aumenta el riesgo de 27 veces de presentar soiling definitivo. Conclusión: El soiling se presenta en un quinto de los pacientes que son operados de patologías anales en el Hospital General San Juan de Dios. La presencia de eritema, picazón anal, el uso de protector en la región anal, la sensación de materia fecal y la limpieza en región anal son variables estadísticamente asociadas al mismo. (AU)

Introduction: Soiling is the unconscious escape of small amounts of fecal matter after a normal bowel movement. A prevalence of 7-23% was reported in other countries and a high incidence was observed after sphincterotomies and fistulotomies (35-45%). Material and Methods: A observational study that included 80 patients with anal pathologies who attended the outpatient clinic of the San Juan de Dios General Hospital during 2018-2019, where an 8-item questionnaire was applied. Results: Eighty patients were evaluated, the majority are men, in their fifth decade. The most common anal disease is hemorrhoids, and the most common surgical treatment is hemorrhoidectomy. The incidence of definitive soiling (presence of spotting at 6 months) is 22.5%. The variables associated with definitive soiling were male gender, type of disease and surgical procedure, redness, anal itching, use of a protector in the anal region, the sensation of fecal matter, and cleanliness in the anal region. Being male presents a 6 times greater risk of definitive soiling and having redness in the anal region presents a 27 times greater risk of definitive soiling. Conclusion: Soiling occurs in a fifth of the patients operated for anal pathologies at the San Juan de Dios General Hospital. The presence of erythema, anal itching, the use of a protector in the anal region, the sensation of stool, and cleanliness in the anal region are statistically associated variables with soiling. (AU)

A experiência do médico examinador tem influência na avaliação do tônus anal em comparação à manometria anorretal? / Is the physician expertise in digital rectal examination of value in detecting anal tone in comparison to anorectal manometry?

ABSTRACT BACKGROUND: Digital rectal examination (DRE) is part of the physical examination, is also essential for the colorectal surgeon evaluation. A good DRE offers precious information related to the patient's complaints, which will help in decision making. It is simple, quick and minimally invasive. In many centers around the world, the DRE is still the only method to evaluate the anal sphincter prior to patient's management. On the other hand, anorectal manometry (ARM) is the main method for objective functional evaluation of anal sphincter pressures. The discrepancy of DRE depending on the examiner to determine sphincter tonus in comparison to ARM motivated this study. OBJECTIVE: To compare the DRE performed by proficient and non-experienced examiners to sphincter pressure parameters obtained at ARM, depending on examiners expertise. METHODS: Thirty-six consecutive patients with complaints of fecal incontinence or chronic constipation, from the anorectal physiology clinic of the University of São Paulo School of Medicine, were prospectively included. Each patient underwent ARM and DRE performed by two senior colorectal surgeons and one junior colorectal surgeon prior to the ARM. Patient's history was blinded for the examiner's knowledge, also the impressions of each examiner were blinded from the others. For the DRE rest and squeeze pressures were classified by an objective scale (DRE scoring system) that was compared to the parameters of the ARM for the analysis. The results obtained at the ARM were compared to the DRE performed by the seniors and the junior colorectal surgeons. STATISTICAL ANALYSIS: Descriptive analysis was performed for all parameters. For the rest and squeeze pressures the Gamma index was used for the comparison between the DRE and ARM, which varied from 0 to 1. The closer to 1 the better was the agreement. RESULTS: The mean age was 48 years old and 55.5% of patients were female. The agreement of rest anal pressures between the ARM and the DRE performed by the senior proficient examiners was 0.7 (CI 95%; 0.32-1.0), while for the junior non-experienced examiner was 0.52 (CI 95%; 0.09-0.96). The agreement of squeeze pressures was 0.96 (CI 95%; 0.87-1.0) for the seniors and 0.52 (CI 95%; 0.16-0.89) for the junior examiner. CONCLUSION: More experienced colorectal surgeons used to DRE had a more significant agreement with the ARM, thereafter would have more appropriate therapeutic management to patients with sphincter functional problems. ARM, therefore, persists as an important exam to objectively evaluate the sphincter complex, justifying its utility in the clinical practice.

RESUMO CONTEXTO: Exame anorretal digital (EAD) faz parte do exame físico, também é essencial para a avaliação do cirurgião colorretal. Um bom EAD oferece informações preciosas relacionadas às queixas do paciente, que auxiliam na tomada de decisões. Sua realização é simples, rápida e minimamente invasiva. Em diversos centros ao redor do mundo, o toque retal ainda é o único método para avaliar o esfíncter anal antes do tratamento. Por outro lado, a manometria anorretal (MAR) é o principal método para avaliação funcional objetiva das pressões esfincterianas. A discrepância entre o EAD, dependendo do examinador para determinar o tônus esfincteriano em comparação à MAR motivou este estudo. OBJETIVO: Comparar o EAD com os parâmetros de pressão esfincteriana obtidos na MAR, dependendo da experiência dos examinadores. MÉTODOS: Trinta e seis pacientes consecutivos com queixas de incontinência fecal ou constipação crônica, do ambulatório de Fisiologia Anorretal da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram prospectivamente incluídos. Cada paciente foi submetido a MAR e EAD realizados por dois cirurgiões colorretais seniores e um júnior antes da MAR. A história dos pacientes propositalmente omitida dos examinadores, e os resultados de cada examinador foram cegos dos demais. Para o EAD, as pressões de repouso e contração foram classificadas por uma escala objetiva (EAD Scoring System), realizada pelos examinadores seniores e pelo júnior em todos os pacientes, que foi comparada com os parâmetros da MAR para a análise. ANÁLISE ESTATÍSTICA: A análise descritiva foi feita para todos os parâmetros. Para as pressões de repouso e contração, o índice Gamma foi utilizado para a comparação entre o EAD e a MAR, que variou de 0 a 1. Quanto mais próximo de 1 melhor a concordância entre os dois métodos de avaliação. RESULTADOS: A idade média foi de 48 anos e 55,5% dos pacientes eram do sexo feminino. A concordância das pressões anais de repouso entre a MAR e o EAD realizadas pelos examinadores seniores, proficientes, foi de 0,7 (IC 95%; 0,32-1,0), enquanto para o examinador júnior, menos experiente, foi de 0,52 (IC95%; 0,09-0,96). A concordância das pressões de contração foi de 0,96 (IC 95%; 0,87-1,0) para os examinadores seniores e de 0,52 (IC 95%; 0,16-0,89) para o júnior. CONCLUSÃO: Cirurgiões colorretais mais experientes, o EAD teve concordância mais significativa com a MAR, o que poderia levar a um manejo terapêutico mais adequado aos pacientes portadores de doença anorretais funcionais. A manometria anorretal permanece, portanto, como método de avaliação objetiva da função esfincteriana.

Frecuencia de incontinencia fecal y su impacto en la calidad de vida del paciente geriátrico hospitalizado / Frequency of fecal incontinence and its impact on the quality of life of the hospitalized geriatric patient

Objetivo: Determinar la frecuencia de incontinencia fecal y el impacto en la calidad de vida de los pacientes geriátricos hospitalizados en una muestra de un hospital de segundo nivel de Monterrey, Nuevo León, México. Material y métodos: Se interrogó a los pacientes mayores de 60 años hospitalizados o sus cuidadores acerca de incontinencia fecal. A los que respondieran afirmativamente y pudieran responder se les realizaron los siguientes cuestionarios y escalas: Minimental, calidad de vida de Rockwood para incontinencia fecal y escala de Wexner modificada para severidad de incontinencia; además de datos clínicos. Se calculó la frecuencia en base a una muestra y se determinaron asociaciones entre grado de incontinencia y calidad de vida. Resultados: Se interrogaron un total de 234 pacientes, de los cuales 135 (57,69%) eran mujeres y 99 (42,31%) hombres. Se documentó un total de 34 pacientes con incontinencia fecal, esto representa una frecuencia de 14,53% (IC95%, 10,2819,71%) en esta población. Se encontró una correlación positiva de la severidad de la incontinencia con la dimensión de estilo de vida (relación (r) = -0,61, p=0,04), vergüenza (r=-0,70, p=0,01), conducta (r=-0,73, p=0,001) y el promedio de las cuatro dimensiones (r=-0,67, p=0,02) pero no con la dimensión de depresión del cuestionario de calidad de vida en incontinencia fecal. Conclusión: Al comparar con otros estudios nacionales e internacionales, la frecuencia de incontinencia fecal encontrada es menor a lo documentado en otras series. La calidad de vida de los pacientes ancianos hospitalizados con incontinencia fecal en esta muestra se encuentra disminuida y su impacto en la calidad de vida se correlaciona con la severidad de la incontinencia fecal.

Objective: To determine the frequency of fecal incontinence and the impact on the quality of life of hospitalized geriatric patients in a sample from a level two hospital in Monterrey, Nuevo Leon, Mexico. Materials and methods: Hospitalized patients over 60 years of age or their caregivers were questioned about the presence of fecal incontinence. Those who responded affirmatively and could respond were given the following questionnaires and scales: Mini-Mental, Rockwood quality of life for fecal incontinence and Wexner scale modified for severity of incontinence; in addition to clinical data. The frequency was calculated based on a sample and associations were determined between degree of incontinence and quality of life. Results: A total of 234 patients were questioned, of whom 135 (57.69%) were women and 99 (42.31%) men. A total of 34 patients with fecal incontinence were documented, this represents a frequency of 14.53% (95% CI, 10.28-19.71%) in this population. A positive correlation of the severity of incontinence was found with the lifestyle dimension (relation (r) = -0.61, p = 0.04), shame (r = -0.70, p = 0.01), behavior (r = -0.73, p = 0.001) and the average of the four dimensions (r = -0.67, p = 0.02) but not with the depression dimension of the quality of life questionnaire in fecal incontinence. Conclusion: When compared with other national and international studies, the frequency of fecal incontinence found was lower than that documented in other series. The quality of life of hospitalized elderly patients with fecal incontinence in this sample was diminished and its impact on quality of life correlated with the severity of fecal incontinence.

Estudo descritivo dos exames de manometria anorretal realizados no laboratório de motilidade digestiva da Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brasil / A descriptive study of anorectal manometry tests performed in the laboratory of digestive motility of Santa Casa de Misericórdia in Porto Alegre, Brazil

Introdução: A manometria anorretal é, atualmente, o padrão ouro, como método de diagnóstico laboratorial dos distúrbios evacuatórios. O objetivo do presente estudo é descrever uma experiência brasileira, da realização da manometria anorretal, valorizando-a como meio diagnóstico. Métodos: Estudo retrospectivo, com revisão dos laudos dos exames, no Laboratório de Motilidade Digestiva da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Brasil. Foram incluídos os pacientes consecutivos, acima de 12 anos de idade, submetidos à manometria anorretal, entre março de 2003 e outubro de 2015. Resultados: No período, foram realizados 1319 exames, em pacientes com média de idade de 53,4±19,4 anos, sendo 70,7% do sexo feminino. A incontinência anal, com 62,4% dos exames, foi a principal indicação da manometria anorretal, a segunda foi constipação com 29,4% e por outros motivos em 8,2% dos pacientes. No período entre 2011 e 2015, houve um aumento significativo dos exames realizados por incontinência anal, em relação ao de 2003 até 2010. Conclusões: As duas principais indicações da manometria anorretal, no presente estudo e na literatura, são constipação e incontinência anal. O aumento significativo dos exames por incontinência anal, após 2011, sugere uma maior consciência dos médicos e pacientes em relação às possibilidades de diagnóstico e tratamento das disfunções evacuatórias. Este é o primeiro estudo brasileiro, que discute as indicações da manometria anorretal e as características dos pacientes encaminhados para o exame. Os autores sugerem a valorização da manometria anorretal como ferramenta de diagnóstico nas disfunções evacuatórias AU)

Introduction: Anorectal manometry is currently the gold standard for laboratory diagnosis of bowel disorders. The aim of the present study is to describe a Brazilian experience in performing anorectal manometry, valuing it as a diagnostic tool. Methods: A retrospective study, with review of test reports, in the Digestive Motility Laboratory of Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil. We included consecutive patients, over 12 years of age, undergoing anorectal manometry from March 2003 to October 2015. Results: 1319 tests were performed in the studied period in patients with mean age of 53.4 ± 19.4, 70.7% of whom females. Anal incontinence, accounting for 62.4% of the tests, was the main indication for anorectal manometry, the second was constipation with 29.4%, and other reasons in 8.2% of the patients. In the 2011-2015 period there was a significant increase in the number of tests due to anal incontinence as compared to the 2003-2010 period. Conclusions: The two main indications for anorectal manometry in this study and in the literature are constipation and anal incontinence. The significant increase in the number of tests performed due to anal incontinence after 2011 suggests clinicians' and patients' greater awareness of the possibilities for diagnosis and treatment of bowel dysfunction. This is the first Brazilian study discussing the indications of anorectal manometry and the characteristics of the patients referred to the test. The authors suggest the use of anorectal manometry as a diagnostic tool in evacuation dysfunctions (AU)

Is digital rectal exam reliable in grading anal sphincter defects? / O toque retal é confiável em graduar defeito dos esfíncteres anais?

ABSTRACT Background Anal sphincter tone is routinely assessed by digital rectal examination in patients with fecal incontinence, although its accuracy in detecting sphincter defects or separating competent from incompetent muscles has not been established. Objective In this setting, we aimed to evaluate the accuracy of digital rectal examination in grading anal defects in order to separate small from extensive cases as depicted on 3D endoanal ultrasound, using a scoring sphincter defect and correlate anal tone to anal pressures. Methods Women with fecal incontinence were divided into two groups: small or extensive defects according to the ultrasound scoring system. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of digital rectal examination in grading global and external sphincter defects were calculated. Anal tone at digital rectal examination was compared to resting and incremental pressures. Results A cohort of 76 consecutive incontinent women were enrolled. The median Wexner score was 9. Sixty-eight showed sphincter defects on 3D endoanal ultrasound. Anal tone at digital rectal examination was considered abnormal in 62 cases. Abnormal digital rectal examination showed a sensitivity of 90%, specificity of 27.78% in distinguishing small from extensive defects of both sphincters. Five out of eight women with no sphincter defects had only abnormal squeeze tone at digital rectal examination. Abnormal squeeze tone at digital rectal examination had a sensitivity of 65.31% in distinguishing small from extensive external anal sphincter defects. Digital rectal examination sensitivity increased linearly from small to extensive external anal sphincter defects (P=0.001). Women with abnormal resting tone had lower resting pressures than women with normal tone at digital rectal examination (P=0.0001). Women with abnormal squeeze tone had lower incremental pressures than women with normal tone at digital rectal examination (P=0.017). Conclusion Digital rectal examination had good sensitivity and poor specificity in discerning small from severe global anal sphincter defects. Moreover, digital rectal examination had fair sensitivity and poor specificity in grading external anal sphincter defects, and its best accuracy was on complete external anal sphincter lesions. Anal resting and squeeze tone were correlated to anal pressures.

RESUMO Contexto O toque retal é exame clínico rotineiro na avaliação coloproctológica, especialmente em pacientes com incontinência fecal. Entretanto, sua acurácia é variável na predição de defeito esfincteriano ou de alterações nas pressões anais. Objetivo Avaliar a sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo da avaliação do tônus esfincteriano ao toque retal, em diferenciar defeitos leves de defeitos graves em mulheres com incontinência fecal e correlacionar tônus com pressões anais. Métodos Mulheres portadoras de incontinência fecal e estratificadas de acordo com o grau de defeito ao ultrassom endoanal tridimensional (USEA 3D) foram avaliadas com toque retal e manometria anorretal. O tônus esfincteriano ao toque retal foi comparado com o grau de defeito e com as pressões anais no repouso e na contração. Resultados Das 76 mulheres com sintomas de incontinência fecal, 68 tinham defeito esfincteriano ao USEA 3D. Quarenta pacientes com defeitos graves. Escore de Wexner mediano de 9. O tônus esfincteriano ao toque retal foi considerado alterado em 62 casos. Um toque retal alterado teve alta sensibilidade e baixa especificidade em distinguir defeitos esfincterianos leves de extensos. Das oito pacientes sem defeito muscular, cinco tinham tônus ao toque retal alterado sendo todas no tônus na contração. O toque retal na contração teve moderada sensibilidade e baixa especificidade em distinguir defeitos leves de esfíncter externo do ânus de defeitos extensos. A sensibilidade do toque retal na contração foi melhor quanto mais extensos eram os defeitos de esfíncter externo do ânus (P=0,001). Mulheres com tônus de repouso alterado tinham menores pressões de repouso que aquelas com tônus normal (P=0,0001). Mulheres com tônus de contração alterado tinham menor incremento pressórico que aquelas com tônus normal (P=0,017). Conclusão O toque retal possui boa sensibilidade e baixa especificidade em diferenciar defeitos leves de extensos da musculatura esfincteriana e moderada sensibilidade em diferenciar defeitos de esfíncter externo do ânus, com melhora da sensibilidade quanto mais extensos eram os defeitos de esfíncter externo do ânus. Houve correlação entre tônus e pressões anais no repouso e na contração.

Long-Term Postoperative endoscopic findings after gastric bypass procedure: a co-occurrence analysis / Achados endoscópicos no pós-operatório tardio após bypass gástrico: análise de co-ocorrência

ABSTRACT Background A multitude of endoscopic findings post-gastric bypass procedures have been previously reported in the literature, but to our knowledge, no present rules exist that could guide clinicians regarding which findings should be actively sought, once an initial finding is identified. Objective To identify co-occurrence patterns among endoscopic findings of patients having undergone past gastric bypass procedure. Methods Our registry involves all consecutive patients undergoing an upper endoscopic evaluation after a gastric bypass procedure. We collected information on the presence of the endoscopic findings in post-gastric bypass surgery patients. Co-occurrence evaluation involved the use of intersection, cluster and item factor analyses. Results A total of 396 endoscopic evaluations were made on 339 patients. Most patients were female (81.1%), with an average BMI of 31.88±6.7 at the time of endoscopy. Esophagitis was the most common isolated finding (35.3%). Endoscopic findings clustered around two groups, (1) the ring-related complications involving ring displacement, ring slips and gastric pouch, while (2) stenosis-related findings involved dilation and stenosis (P<0.01). Conclusion While most endoscopic findings after gastric bypass endoscopic procedures are isolated, ring and stenosis-related clusters should be used as a set of rules by clinicians, as it might enhance their probability of finding co-occurring conditions.

RESUMO Contexto Uma grande quantidade de achados endoscópicos após procedimentos de bypass pós-gástricos foram previamente relatados na literatura, mas, que seja de nosso conhecimento, não existem regras atuais que poderiam orientar os médicos sobre quais achados devem procurar uma vez que um achado inicial é identificado. Objetivo Identificar padrões de co-ocorrência entre os achados endoscópicos de pacientes submetidos ao procedimento de bypass gástrico no passado. Métodos O nosso registo envolve pacientes consecutivos submetidos a uma avaliação endoscópica alta após um procedimento de bypass gástrico. Foram colhidas informações sobre a presença de achados endoscópicos após cirúrgica de bypass gástrico à Y de Roux com ou sem anel. Avaliação de co-ocorrência envolveu o uso de cruzamento, agrupamento e fator de produto de análise. Resultados Um total de 396 avaliações endoscópicas foram realizadas em 339 pacientes. A maioria dos pacientes eram do sexo feminino (81,1%), com IMC médio de 31,88±6,7 no momento da endoscopia. Esofagite foi o achado isolado mais comum (35,3%). Achados endoscópicos agrupados em torno de dois grupos, as complicações relacionadas ao anel envolveram deslocamento anel, deslizamentos anel e bolsa gástrica e relacionadas a estenoses envolveram dilatação e estenose (P<0,01). Conclusão Enquanto a maioria dos achados endoscópicos após procedimentos de bypass gástrico são isolados, agrupamento relacionado a anel e estenose poderiam ser usados como um conjunto de regras para médicos, uma vez que pode melhorar a sua probabilidade de ser encontrando em condições co-ocorrentes.

Análise da resposta ao biofeedback nos pacientes com incontinência fecal / Analysis of biofeedback for fecal incontinence

Incontinência fecal é uma condição com importante impacto na qualidade de vida, e inúmeras formas de tratamento são descritas. Objetivo: Avaliar a resposta ao tratamento por biofeedback e o perfil epidemiológico dos pacientes com incontinência fecal, descrevendo os critérios de seleção e a técnica utilizada. Métodos: Estudo retrospectivo dos pacientes tratados em três anos (junho de 2005 a junho de 2008). Resultados: Trinta pacientes, sendo 26 mulheres e 4 homens, com idade média de 66 anos. O número de gestações e partos normais variou de nenhuma a seis e a histerectomia esteve presente em nove casos. Todos os pacientes apresentavam hipotonia na manometria. Dezoito pacientes ficaram satisfeitos com o tratamento proposto, dez ficaram parcialmente satisfeitos, nenhum ficou completamente insatisfeito, e dois abandonaram a terapia. Conclusão: O tratamento clínico associado ao biofeedback pode ser eficaz para a melhoria dos sintomas; entretanto, o entendimento e compreensão do problema por parte do paciente parece ser o efeito mais importante para esses resultados. A presença de diabetes mellitus, cirurgias orificiais e histerectomia podem ter relação com as queixas de incontinência.

Fecal incontinence is a disabling condition with relevant social costs. Many therapies are described. Objective: To evaluate the response to biofeedback and epidemiological profile, describing the used technique. Methods: A retrospective study in 3 years (June 2005 - June 2008). Results: Thirty patients, 26 women and 4 men, with an average age of 66. The number of normal pregnancies and births varied from none to six and hysterectomy was present in nine. Hypotonia in manometry was present in all patients. Eighteen patients were satisfied, ten were partially met, none was completely dissatisfied, and two have abandoned the therapy. Conclusion: The clinical therapy to biofeedback can be effective for incontinence, but the comprehension by patient appears to be the most important. Diabetes mellitus, anorectal surgery and hysterectomy were related to complaints of incontinence.

Incontinencia fecal del adulto / Fecal incontinence in adults

The aim of this paper is to review the knowledge of this pathology by highlighting the clinical evolution, study and treatment. These different aspects need a multidisciplinar approach, because of their complex physiopathology, possible association with urinary incontinence and prolapse of the three compartments of the pelvis. The fecal incontinence (FI) constitutes a highly prevalent pathology that affects at least 2 percent of the population and up to 45 percent of the patients in nursing homes. This pathology can cause serious problems in physical, psychological, social, and economical levels. The clinical evaluation may identify or suspect the cause, and guide the study of FI. The initial treatment of the FI should always be medical one, often associated to biofeedback and the surgical treatment should be only reserved for refractory FI. Sphincteroplasty is indicated by defined defaults of the external sphincter, with good initial results (at least 70 percent) that fall to 50 percent in 5 years. The artificial neosphincter and the dynamic graciloplasty represent an option for patient without sufficient sphincter mass for a plasty. In the last few years new techniques have appear with promising results, as the neuromodulation that uses electrodes in the sacral plexus or applied to the posterior tibial nerve. In conclusion the IF is a problem of large prevalence but kept in shadows because the patients tend to have reticence to declare it, and the doctors to inquire about. The focus should be multidisciplinary and the initial treatment must be medical one. The surgical treatment should be reserved for refractory FI.

El propósito de esta revisión es actualizar los conocimientos sobre esta patología, destacando su evolución clínica, estudio y tratamiento, aspectos que ameritan un enfoque multidisciplinario, ya que, además de su compleja fisiopatología, puede asociarse a incontinencia urinaria y prolapso de los tres compartimentos de la pelvis. La incontinencia fecal (IF) constituye una patología altamente prevalente que afecta al menos un 2 por ciento de la población y hasta el 45 por ciento de los pacientes en casas de reposo; cuyas consecuencias pueden ocasionar al paciente serios problemas físicos, psicológicos, sociales y económicos. La evaluación clínica puede identificar o sospechar la causa de la IF, y guiar el estudio de la misma. El tratamiento inicial de la IF debe ser siempre médico, a menudo asociado a biofeedback, y el tratamiento quirúrgico reservarse para la IF refractaria a estas medidas. La esfinteroplastía está indicada en defectos definidos del esfínter externo, con buenos resultados iniciales (al menos 70 por ciento) que caen hasta el 50 por ciento al cabo de 5 años. El neoesfínter artificial y la graciloplastía dinámica representan opciones para pacientes sin masa esfinteriana suficiente para una plastía. En los últimos años han aparecido técnicas más promisorias como la neuromodulación que utiliza electrodos en el plexo sacro o aplicados al tibial posterior. En conclusión la IF es un problema de gran prevalencia, pero soterrado, ya que los pacientes son reticentes a declararla y los médicos a indagarla. Su enfoque debe ser multidisciplinario y su tratamiento inicial, médico, reservando la cirugía para casos refractarios.

Correlação entre achados manométricos e sintomatologia na incontinência fecal / Correlation between manometric findings and symptomatology in fecal incontinence

Foram estudados 92 pacientes com sintomatologia de incontinência fecal, no período de julho de 2005 a fevereiro de 2009. Os sintomas de incontinência foram classificados de acordo com o Cleveland Clinic Incontinence Score e os pacientes foram submetidos à manometria anorretal. Foram avaliados: idade, sexo, cirurgia prévia, sintomatologia e achado manométrico. Observou-se que o aumento da intensidade da sintomatologia de incontinência fecal está relacionado à diminuição progressiva das pressões de repouso. O mesmo não foi constatado com as pressões de contração na amostra estudada.

We have studied 92 patients with fecal incontinence symptoms, from July 2005 to February 2009. They were classified on the Cleveland Clinic Incontinence Score and all of them have undergone on manometric examination. Sex, age, previous surgery, symptomatology, and manometric findings were analyzed. We have concluded that the increase of incontinence symptoms is related to the progressive decrease on resting pressures. The same was not found with squeeze pressures in the studied sample.

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia anal / Surgical treatment of anal incontinence

Antecedentes: La incontinencia anal tiene múltiples etiologías, y diversos procedimientos quirúrgicos fueron propuestos para su corrección. Objetivo: Clasificar a los pacientes quirúrgicos con incotinencia anal según grados de complejidad y mostrar los resultados con la cirugía. Lugar de aplicación: Centro de atención terciaria. Diseño: Retrospectivo. Población: 46 pacientes operados consecutivamente por incontinencia anal. Método: Se han analizado los casos relacionando los resultados en función del exámen físico, de los estudios del laboratorio de fisiología anorrectal, los scores de continencia y el tipo de cirugía aplicada. Resultados: Con un seguimiento promedio de 76 meses, el score de continencia PO mostró 61.1% de buenos resultados en el Grupo 1 (lesión esfinteriana), 53.8% en el Grupo 2 (neuropatía e indemnidad esfinteriana) y 61,5% en el Grupo 3 (neuropatía y antecedentes alejado de lesión esfinteriana) con 27,7% de excelentes resultados en el grupo de las esfinteroplastias. Conclusiones: Identificar el grado de complejidad de la incontinencia anal a tratar mediante el tacto rectal, las pruebas de fisiología anorrectal y el score de incontinencia, que orientan la técnica quirúrgica a elegir, la que tiene relación directa con los resultados postoperatorios.

Novos tratamentos para a incontinência anal: injeção de silicone melhora a qualidade de vida em 35 pacientes incontinentes / New treatment modality of anal incontinence: trans-sphincteric silicone injection improved quality of life in 35 incontinent patients

Demonstrar através do índice de incontinência e de um instrumento de qualidade de vida, o benefício da utilização do silicone como substância de preenchimento para o tratamento da incontinência anal. 35 pacientes incontinentes foram avaliados através do índice de incontinência (Cleveland Clinic Florida Scoring System-CCFSS) e instrumento de qualidade de vida (Fecal Incontinence Quality of Life-FIQL), antes e após injeção ambulatorial trans-esfincteriana de silicone. Os critérios de inclusão foram: incontinência anal associada a defeito simples do esfíncter interno ou associado a pequeno defeito do esfíncter externo em quadrante anterior. A escala de qualidade de vida avaliada inclui quatro domínios: depressão, estilo de vida, comportamento e constrangimento. Após 3 meses de tratamento, todos os pacientes foram reavaliados através do índice de incontinência e instrumento de qualidade de vida. Os resultados foram analisados estatisticamente através do programa GraphPd Instat. 28 mulheres e 7 homens com idade média de 60,3 (19-80) anos foram submetidos a injeção de silicone para o tratamento de incontinência anal. O índice médio de incontinência, antes e após a injeção, foi de 11,3 e 4,3 (p<0.001). Em relação às alterações na escala de qualidade de vida, notamos significantes alterações em todos os domínios estudados antes e após a injeção: (1) estilo de vida p<0,0001;(2)comportamento p<0,0001;(3) depressão p<0,0001; (4) constrangimento p<0,0001. Em casos selecionados, a injeção trans-esfincteriana de silicone proporciona uma melhora do quadro de incontinência anal, observada pela mudança significativa dos parâmetros do índice de incontinência e instrumento de qualidade de vida.

To evaluate clinical impact and benefits of trans-sphincteric injection of silicone in patients with anal incontinence using validated incontinence score and quality of life scale. 35 incontinent patients related to internal and external anal sphincter defects were selected for ambulatorial trans-sphincteric silicone injection. Inclusion criteria were: anal incontinence associated or not to internal sphincter defects and/ or one quadrant external sphincter defects. All patients were submitted to clinical evaluation before and after injections including an incontinence scoring system (Cleveland Clinic Florida) and quality of life scale (Fecal Incontinence Quality of Life) with 4 domains: depression, self-perception, embarrassment and lifestyle. Results: 28 female and 7 male patients with a mean age of 60.3(19-80) years underwent ambulatorial trans-sphincteric injection of silicone. Mean incontinence score improved significantly after injection: 11.3 to 4.3 (p<0.001). All domains in the quality of life scale demonstrated significant improvement after injection (p<0.0001). Conclusion: In selected cases, trans-sphincteric silicone injection is a valuable option for the treatment of anal incontinence, improving significantly patient's quality of life.

Trastornos funcionales colorrectoanales: diagnóstico y tratamiento de la constipación e incontinencia anal / Functional colorectal disorders: diagnosis and treatment of constipation and anal incontinence

Los trastornos funcionales colorrectales tienen una alta incidencia en la población general, principalmente la constipación y la incontinencia, y aún hoy son un desafio diagnóstico y terapéutico. Se estima una incidencia del 2.2 al 15 por ciento para la incontinencia y del 20 al 80 por ciento para la constipación. Se los define generalmente por sus síntomas o por el hallazgo anormal de alguno de los estudios realizados (evaluación de la velocidad de tránsito, el test de expulsión del balón, la manometría anorrectal, la videodefecatografía, la ecografía anal 2D/3D, la resonancia dinámica magnética del piso pelviano y la evaluación neurofisiológica del piso pélvico). Los conceptos fisiopatológicos de los trastornos colorrectoanales continúan evolucionando con el mejor conocimiento brindado por nuevas tecnologías para el estudio de las estructuras anatómicas y su función. Estos han permitido reclasificar pacientes con trastornos idiopáticos o funcionales, como así también discernir si una alteración orgánica genera otra funcional o viceversa. En general los pacientes padecen varias alteraciones, estructurales y/o funcionales que pueden contribuir a la sintomatología, pero que individualmente pueden no ser suficientes para explicarla. La precisión diagnóstica permite implementar tratamientos adecuados, mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye los costos en salud. Este relato aborda a la constipación e incontinencia, describe sus incidencias, etiologías y las opciones terapéuticas para cada caso. Se incluyen capítulos sobre anatomía y fisiología colorrectoanal y métodos de evaluación, biofeedback, ecografía 3D y resonancia magnética dinámica del piso pelviano.

Diagnóstico y tratamiento de la incontinencia anal / Diagnosis and treatment of anal incontinence

Objetivo: Realizar una revisión sobre las nuevas alternativas en el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia anal. Material y métodos: Se recopilaron los más importantes trabajos publicados sobre los métodos diagnósticos y terapéuticos para la incontinencia anal. La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos Medline, utilizando las palabras clave: incontinencia anal, métodos diagnósticos, tratamiento. Resultados: Muchos estudios están disponibles para el diagnóstico de la incontinencia anal, entre ellos los de evaluación primaria: manometría, ecografía endoanal y electromiografía y los de evaluación secundaria: defecografia. Dependiendo de la sospecha diagnóstica, a través del interrogatorio y del examen físico se seleccionarán los indicados para cada caso. El tratamiento constituye uno de los de mayor complejidad dentro de las patologías que debe afrontar el coloproctólogo, por su diversidad y el escaso resultado satisfactorio que ofrece. El tratamiento con biofeedback, en los casos seleccionados en los que hay presencia de unidades motoras, ofrece mejoría en más del 85 por ciento de los casos. Dependiendo de la etiología y severidad de la incontinencia, las opciones quirúrgicas son varias: reparo esfinteriano, plicatura muscular, transposiciones musculares, esfínter anal artificial, neuroestimulación sacra y colostomía. Las aposiciones musculares como el ½overlapping¼ logran una mejoría aceptable, con el 60 al 100 por ciento de continencia para sólidos y líquidos en las distintas series. La aposición simple término-terminal tiene un alto porcentaje de fracaso, cercano al 40 por ciento, por la ruptura del esfínter suturado. Las transposiciones musculares pueden ser del músculo gracílis o del glúteo mayor. Estas técnicas son complejas y requieren personal entrenado. En ambos casos se puede utilizar la neuroestimulación sacra y según The Dynamic Graciloplasty Therapy Study Group la mejoría de la continencia y la calidad de vida ronda el 60 por.

Neuromodulación sacra para el tratamiento de la incontinencia anal. Técnica y presentación de la primera experiencia nacional / Sacral neuromodulation for the treatment of anal incontinence. Technique and presentation of the first national experience

Objetivo: Presentar la técnica y la primera experiencia realizada en la Argentina con la neuromodulación sacra (NMS) para el tratamiento de la incontinencia anal (IA). Pacientes y métodos: Se trataron 2 pacientes de sexo femenino con incontinencia anal severa (score 16/20 y 17/20). Fueron estudiadas mediante manometría anorrectal, ecografía esfintérica y evaluación neurofisiológica del piso pelviano. Debido a la refractariedad a los tratamientos convencionales y a la indemnidad anatómica muscular se indicó NMS mediante la colocación de un electrodo estimulador cuatripolar en el foramen S3. Se llevó a cabo la prueba de estimulación nerviosa transitoria y posteriormente el implante definitivo. Resultados: Luego de 21 meses de seguimiento la evaluación de la paciente con score inicial 17/20 reveló una disminución del score a 0/20 (continencia perfecta) y a los 17 meses de seguimiento de la paciente restante el score disminuyó a 7/20 (incontinencia a gases solamente). Conclusiones: La NMS es un procedimiento útil para el tratamiento de la IA. Ha demostrado ser efectiva en aquellos pacientes refractarios a los tratamientos convencionales, con la ventaja de poder evaluar su respuesta antes del implante definitivo. Presenta baja morbilidad y corta internación.

Unreported urinary and anal incontinence in women

To know the occurrence of unreported urinary and anal incontinence in women and its relation with age, parity, pregnancy, childbirth and other factors. A descriptive study. Study was conducted at department of Obstetrics and Gynaecology, Isra University Hospital, Hyderabad from January 2002 to December 2003. Convenience sample of 858 women was taken to fill in a pre-formed questionnaire. All those who presented with urinary or anal incontinence were excluded from the study. The main outcome measures included occurrence and duration of incontinence as well as its relation to age, parity and other factors. Out of 858 women included in the study, 207 [24.12%] women admitted to have incontinence; 205 [23.89%] had urinary incontinence, 21 [2.44%] women had anal incontinence and among these there were 19 [9.26%] women having combined urinary and anal incontinence. One hundred and thirty eight [67.31%] females were between 21-40 years of age and 109 [53.17%] were between para 1-5. Eighty-one [39.51%] subjects had urinary incontinence for 5-10 years and 09 [42.85%] females had anal incontinence for 10-15 years. Sixty-nine [33.65%] women related the onset of urinary incontinence and 13 [61.90%] related the beginning of anal incontinence to first vaginal delivery. Other events related to the onset of incontinence included first pregnancy, second vaginal delivery, chronic cough, obesity, vaginal prolapse and menopause. Many women attending the Obstetrical and Gynaecological Outpatients department have symptoms of urinary and anal incontinence, but do not complain about these unless asked specifically. It is therefore, important for the gynecologist to ask direct questions regarding bowel and bladder dysfunction to identify such patients